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Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie,kognitive Therapie

Realität ist nur ein Spiegelbild unserer inneren Überzeugungen. Es gibt nicht die eine Realität, jeder Mensch hat seine eigene. 

                                        Die Verhaltenstherapie

-wurde in den 50er Jahren eingeführt basierend auf den Erkenntnissen der Lerntheorie und ist damit entstanden aus der pragmatischen, empirischen Forschung..
Sie beschäftigt sich damit, wie Verhalten erlernt, aufrechterhalten, zur Gewohnheit  und wieder verlernt wird. Mit ihr verbunden sind vor allem namhafte Forscher wie Skinner,Wolpe und Eysenck. Verhaltenstherapie ist dabei heute aber als Oberbegriff für zahlreiche, allerdings auf ähnlichen Vorraussetzungen  aufbauenden Therapieverfahren anzusehen.
Wesentlicher Kern der Verhaltenstherapie ist das Verstehen von psych. Störungen als Ergebnis fehlerhafter Lern- und/oder Stressbewältigungsprozesse. Ausser bei offensichtlicher organischer Ursache gelten psych. Störungen nicht als Krankheit, sondern als erlerntes Fehlverhalten. Unter Belastung werden fehlerhafte Verhaltensweisen, Fehlbewertungen und -erwartungen erlernt. Dabei unterliegen diese Lernprozesse denselben Modellen wie “normale” Lernprozesse. Individuelle Entwicklung wird als Lerngeschichte betrachtet ohne maßgeblichen Einfluss der Erbanlagen.

Diese Lernprozesse basieren vor allem auf den folgenden Modellen der Lerntheorie:

Klassische Konditionierung: Am bekanntesten dürften die Versuche des sowjetischen Physiologen  Pawlow(1849-1936) sein. Eigentlich durch Zufall entdeckte er, das Hunde, die regelmässig von einem bestimmten Pfleger gefüttert wurden, bereits beim Anblick des Pflegers verstärkten Speichelfluss aufwiesen. D.h. die Hunde reagierten nicht auf das Futter, sondern auf einen mit der Futtergabe regelmässig verbundenen Reiz (Stimuli). Diese Erkenntnisse wurden später von amerikanischen Psychologen auch auf den Menschen übertragen. Daraus entstand der Kernpunkt des klassischen Konditionierens: Ein eigentlich neutraler Reiz wird durch Kopplung mit einem reflexauslösendem Reiz selbst zum Auslöser bestimmten Verhaltens.
Koppelt man einen eigentlich neutralen Reiz (z.B. einem Kaninchen) mit einen unangenehmen Reiz (schmerzhaft hohe Töne) , so wird nach mehrmaliger Wiederholung bereits der Anblick des Kaninchens einen Schmerzreflex auslösen.

Operante Konditionierung:”Lernen am Erfolg” Ein bestimmtes Verhalten wird durch sog. Verstärker belohnt oder bestraft. Auf diese Weise ist es möglich, die Auftretenshäufigkeit des Verhaltens zu verändern.
Erhält ein Patient bei einem Krankheitsverhalten (z.B.neurotische Symptome) von seiner Umwelt verstärkt Fürsorge und Zuwendung, kann dies zu einem verstärkten Auftreten des Symptoms führen. Hier spricht man dann von sekundärem Krankheitsgewinn.
Oftmals wird in der Therapie, bevorzugt auch im Behindertenbereich, ein Wertmarkensystem eingeführt. Man spricht von Ziel-/Belohnungssystemen oder Tokenprogrammen. Bei bestimmten, erwünschten Verhaltensmustern oder bei Nichtauftreten unerwünschten Verhaltens wird der Betreffende mit Wertmarken belohnt. Diese kann er dann in Belohnungen eintauschen wie Süssigkeiten, einem Kinobesuch etc.
Dieses Wertmarkensystem kann natürlich auch innerhalb einer “normalen” Familie als Mittel der Kindererziehung eingesetzt werden. Weiteres praktisches Beispiel für operantes Konditionieren ist z.B. die Belohnung guter Noten von Kindern durch Geldzuwendungen oder der Entzug von Taschengeld bei Regelverstössen.
Paradox: Natürlicherweise ist es auch in psychiatrischen Krankenhäusern üblich, Patienten regelmässig zu fragen, “wie es Ihnen geht”. Anscheinend suggeriert dies aber auch, das je leidvoller die Symptome, um so liebevoller die Betreuung. In manchen Untersuchungen konnte ein Rückgang psychotischen Verhaltens beobachtet werden, wenn nur “normales”Verhalten mit Zuwendung bedacht wurde. Die Patienten hatten gelernt, das Kranksein mit Zuwendung belohnt wird.

Modelllernen: (Bandura 1969) Modelllernen heisst, das Verhalten einer anderen Person aufgrund seiner Beobachtung und den erkennbaren Konsequenzen nachzuahmen. Vor allem bei Kindern spielt dieses eine prägende Rolle in der Entwicklung. Nicht nur das Elternhaus, sondern auch ErzieherInnen, LehrererInnen, vor allem aber soziale Gruppen Gleichaltriger in Kindergarten und Schule prägen die Persönlichkeit entscheidend.

Die Verhaltenstherapie etablierte sich zwischen 1950 und 1960. Sie beschränkte sich vor allem damals auf die wirklich beobachtbaren Verhaltensweisen, innere gedankliche Vorgänge wurden ausser acht gelassen. Vor allem darauf zurück geht auch die Kritik an der Verhaltenstherapie als kalte, mechanische Dressur mit Belohnung und Bestrafung.. Bereits ab 1960 aber wurden auch verstärkt Kognitionen -nicht beobachtbares, gedankliches Geschehen- in die Verhaltenstherapie einbezogen. Diese “kognitive Wende” veränderte den Ansatz der Verhaltenstherapie wesentlich weg von der “Dressur” hin zur aktiven Mitarbeit des Patienten unter Berücksichtigung emotionaler, motivationaler und körperlicher Vorgänge.
Insofern ist die kognitive Therapie heute meist Bestandteil der Verhaltenstherapie, auch wenn beide als getrennte Therapierichtungen angegeben werden.

Im Gegensatz zur Psychoanalyse wird in der Verhaltenstherapie nicht vorrangig nach der Ursache eines Symptoms gesucht. Sie ist “bewältigungsorientiert”  Vielmehr geht man davon aus, das durch Veränderung des Problemverhaltens auch das zugrunde liegende Problem verändert (gelöst) wird. Nur das Symptom und dessen Behandlung steht im Vordergrund. Psychodynamiker kritisieren, das es dadurch zu “Symptomverschiebungen” kommen kann: Da die Ursache der Störung nicht erkannt und behandelt wurde, äussern sich die Störungen früher oder später in Form anderer Störungen. In der Praxis scheint dies aber nur selten der Fall zu sein.
Bevorzugt eingesetzt wird VT bei Ängsten, Zwängen (Stottern, Tics), und Depressionen.
Auch die Verhaltenstherapie ist aber einem steten Wandel unterzogen. So wie die neuere Psychoanalyse nicht mehr nur nach frühkindlichen Ursachen sucht, sondern auch die gegenwärtige Situation und das soziale Umfeld berücksichtigt, bietet auch die Verhaltenstherapie Möglichkeiten, die zugrundeliegenden Motive für Verhalten und Beziehungsmuster aufzudecken. Wie so oft im Leben, nähern sich diese beiden so konträren Methoden wenn auch sehr langsam einem gesunden Mittelmass.

                                        Die kognitive Therapie

-beschäftigt sich vor allem mit den inneren Vorgängen, den Denkstrukturen -Speicherung, Interpretation, (Selbst)wahrnehmung, Entscheidungsfindung, eingeschränktes oder selektierendes Wahrnehmen- allen gedanklich ablaufenden Prozessen im Menschen. Nicht die tatsächlichen Umstände bedingen die Gefühle des Menschen, sondern vielmehr deren Bewertung durch den Einzelnen.
Kognitive Therapien befassen sich vor allem mit diesen subjektiven, individuellen Bedeutungen und (Fehl)interpretationen der Situation des Patienten, wodurch diese für ihn als gefährlich, nicht bewältigbar,erdrückend erscheint. Diese gedanklichen Prozesse laufen automatisiert ab und stellen die Wirklichkeit verzerrt dar.
Wer an einem Freitag den 13ten das Haus mit der festen Überzeugung verlässt, es werde Schlimmes passieren, hat die besten Aussichten, das er sich am Abend in seiner Überzeugung bestätigt fühlt. 
Ziel der Therapie ist es nun, diese automatischen Prozesse zu verändern, durch Übungen den negativen Gedankenkreislauf zu unterbrechen und eine Neubewertung der Situation durch den Patienten zu erreichen.
I.d.R. wird der Prozess in folgenden Schritten ablaufen

1) kognitive Vorbereitung: Das Problem und die damit verbundenen Denkstrukturen werden analysiert und besprochen, die eigentlich nur lautlos ablaufenden Gedankengänge herausgearbeitet.

2) Die negativen Gedankenkreisläufe werden positiv umformuliert und eingeübt.
Neue konstruktive, stärkende Formulierungen lösen die alten destruktiven, entmutigenden Gedankengänge ab.
    Beispiel: anstelle von “das schaffe ich sowieso nicht”
                                    “ich bin gut vorbereitet und kann eine gute Leistung erbringen”

3) Die bisher nur in den Sitzungen geübten Anwendungen werden in der Praxis geübt, in realen Situationen umgesetzt.

                              Beispiele für Therapiemethoden:

In der Praxis bedient sich die Verhaltenstherapie bevorzugt “übender Verfahren” Rein gedanklich oder auch in realen Situationen wird der Patient Situationen ausgesetzt, in denen er “abnormales” Verhalten zeigt. Nach einer ausführlichen Problem- und Verhaltensanalyse werden Ziele vereinbart,die es gilt über eben jene Übungen zu erreichen. Letzter Schritt ist die Übertragung der Lösungsmöglichkeiten in den Alltag.

Stimuluskontrolle/Reizkonfrontation:
Bei diesen Verfahren wird der Patient in die belastenden Situationen begleitet und angeleitet, die Therapie schrittweise selbst zu übernehmen.

-systematische Desensibiliesierung: wird vor allem bei Ängsten/Phobien eingesetzt.Stufenweise nach einer vorher festgelegten Angsthierarchie wird der Patient der angstauslösenden Situation ausgesetzt.

-Reizüberflutung: Der Patient wird direkt den reaktionsauslösenden Situationen ausgesetzt, das natürliche Vermeidungsverhalten wird gestört. Z.B. kann ein Patient mit Waschzwang Schmutz ausgesetzt werden, ohne Möglichkeit des Waschens.

-Paradoxe Intervention: Der Betroffene wird aufgefordert, das ihm unangenehme Symptom seiner Störung “künstlich” zu erzeugen oder zu verstärken, was in der Praxis selten effektiv gelingt und durch das Ausbleiben des erwarteten unangenehmen Symptoms einen positiven Effekt hat.
Der Stotterer wird aufgefordert, noch stärker zu stottern, der Angstpatient soll das Gefühl der Angst erzeugen.

Operante Methoden/Konsequenzkontrolle:
Hierbei geht es um die oben genannten Methoden des Konditionierens. Durch entsprechende Gestaltung der Konsequenzen soll bestimmtes Verhalten reduziert oder verstärkt werden.

-Time Out: Ein angenehmer Reiz wird entzogen, wenn eine unerwünschte Verhaltensweise auftritt.
Z.B. werden Aufmerksamkeit und Zuwendung entzogen bei unerwünschtem Verhalten

-Bestrafungstraining : Einer unerwünschten Verhaltensweise folgt ein unangenehmer Reiz, eine “Bestrafung”. Dies kann z.B. im Bereich der Alkohol- oder Drogenentwöhnung angewendet werden, spielt aber ansonsten in der Praxis eine geringere Rolle.

-Aversionstherapie: Diese wird z.B. bei der Raucherentwöhnung eingesetzt. Rauchen wird mit unangenehmen Bildern in Zusammenhang gebracht. Z.B. soll der Raucher sich bei jeder Zigarette vorher gezeigte Bilder von tumorösen Lungen vergegenwärtigen oder den Geschmack von Verbranntem. 

-Operantes Verstärken -Unterlassungstraining: Mittels sog. Verstärkern (Belohnungen wie Lob, Geld, Zuwendung, Wertmarken etc.) wird das Ausbleiben unerwünschten Verhaltens belohnt.

-Löschung: Durch das Ausbleiben positiver Konsequenzen wird ein bestimmtes Verhalten reduziert.

Kognitive Verfahren:
Diese haben vor allem den Zweck, eingefahrene Denkmuster zu verändern, “automatische meist negative Gedanken” durch positive oder zumindest realistischere Formulierungen zu ersetzen. In diesem Bereich gibt es zahlreiche Verfahren, denen aber allen gemein ist die Umstrukturierung der kognitiven (Denk)Prozesse. Über die Protokollierung der negativen Gedanken erlernt der Patient die Selbstbeobachtung seiner Gedanken. Diese können dann mit der jeweiligen Situation in Beziehung gesetzt und erörtert werden und mögliche alternative Formulierungen vereinbart werden.
Diese alternative Formulierung soll dann in der nächsten entsprechenden Situation zum Einsatz kommen.
In der Literatur klingt dies manchmal wie “Myrphy´s Gesetze”: Ich kann alles erreichen, wenn ich nur selbst daran glaube. Und letzten Endes geht es hierbei wirklich darum, ein positiveres Selbstbild des Patienten zu bewirken, seine Selbstwahrnehmung und -einschätzung zu verändern.

Ein weiteres Ziel der kognitiven Therapie ist die Neubewertung sog. dysfunktionaler Annahmen.
Dies wäre z.B. die Annahme
- von jedem in der Umwelt geliebt werden zu müssen
- jedem alles recht machen zu müssen
- machtlos zu sein gegen die Unwillen des Lebens.
Werden Sätze diese Art zur Lebensgrundlage erhoben, führt dies zur leidvollen Einschränkung oder Aufgabe der eigenen Persönlichkeit. Auch die realistischere Umdeutung solcher selbstzerstörerischer Phrasen ist Sinn der kognitiven Therapie.

Modelllernen:
-Sicherheitstraining, Kommunikationstraining, Problemlösetraining.
Ziel ist die Verbesserung sozialer Interaktion, der Aufbau von Selbstsicherheit im Umgang mit der Umwelt und sich selbst.
Ausgehend von den sozialen, psychischen Problemen des Patienten werden geeignete Situationen und Übungsziele herausgearbeitet und in Rollenspielen oder kleinen Übungsaufgaben geprobt.
Nach den Übungen in der Therapie, bevorzugt in Form von Rollenspielen in der Gruppe, erhält der Betroffene die Aufgabe, diese Übungen im Alltag durchzuführen.
Hausaufgaben dieser Art könnten z.B. sein:
- etwas ohne Grund in einem Geschäft umzutauschen
- jemanden nach dem Weg zum Bahnhof zu fragen
- in einer Diskothek jemanden zum Tanzen auffordern

Anhand diese Auflistung lässt sich gut Sinn und Zweck der Verhaltenstherapie erkennen.
In kleinen Schritten mit festgesetzten Zielen wird mittels praktischer Übungen der Patient angeleitet, besser mit seinem Problem zurecht zukommen.

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